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福州市門診特殊病種管理辦法

接市醫(yī)療保障管理局文件通知，為規(guī)范我市參保人員門診特殊病種管理，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

一、 門診特殊病種認(rèn)定程序

我市門診特殊病種由具備條件的醫(yī)院認(rèn)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后，選擇特定的醫(yī)療機構(gòu)即時刷社會保障卡結(jié)算。

1.門診特殊病種認(rèn)定。

（1）高血壓病、糖尿病由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上級別醫(yī)院的相關(guān)科室主治及以上醫(yī)師認(rèn)定。

（2）苯丙酮尿癥由省婦幼保健院相關(guān)科室主治及以上醫(yī)師認(rèn)定；

重性精神病由定點精神病專科醫(yī)院相關(guān)科室主治及以上醫(yī)師認(rèn)定；

抑郁癥、帕金森病由三級定點醫(yī)院相關(guān)科室主治及以上醫(yī)師認(rèn)定。

（3）門診危重病搶救的病種（詳見附件1）由各級醫(yī)療機構(gòu)主治及以上醫(yī)師認(rèn)定。

（4）其余門診特殊病種由二級以上定點醫(yī)院相關(guān)科室主治及以上醫(yī)師認(rèn)定。

2.定點醫(yī)療機構(gòu)門診特殊病種認(rèn)定。

各有關(guān)定點醫(yī)院具備相應(yīng)?？浦髦渭耙陨下毞Q的醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門制定的臨床診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，填寫《福州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種治療項目備案表》（以下簡稱《備案表》，詳見附件2），定點醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核相關(guān)材料，確保材料真實，填寫審核意見并蓋章。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)生或?qū)徍巳藛T弄虛作假，違規(guī)為參保人員填寫《備案表》的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)暫?；蛉∠t(yī)生的醫(yī)保處方權(quán)，情節(jié)嚴(yán)重的，將解除定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議。

3.選擇就診醫(yī)院。

我市參保人員按規(guī)定進行門診特殊病種備案后，除可在我市已完成醫(yī)保智能審核平臺事前提醒功能改造端口接入的醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡結(jié)算外，還可在我市定點醫(yī)療機構(gòu)和全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)中自主選擇2家符合條件的醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡結(jié)算。

4.經(jīng)辦機構(gòu)登記。

參保人員憑社?？ê投c醫(yī)療機構(gòu)審核蓋章的《備案表》向參保所在地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)保服務(wù)站提出備案申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)保服務(wù)站負(fù)責(zé)登記備案，當(dāng)場辦結(jié)。

5.醫(yī)療費用結(jié)算。

除門診危重病搶救外其他病種經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后均可即時刷卡結(jié)算。門診危重病搶救的病種須憑《備案表》、相應(yīng)的病危（重）通知書、門診病歷、有效收費單據(jù)、醫(yī)療費用清單到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行手工報銷。

二、門診特殊病種種類

我市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種種類繼續(xù)按原規(guī)定執(zhí)行。

三、門診特殊病種基金支付范圍

根據(jù)省、市基本醫(yī)療保險門診特殊病種用藥和診療項目支付范圍的相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。在規(guī)定支付范圍內(nèi)的用藥與檢查治療費用，基本醫(yī)療保險基金按政策規(guī)定支付，超出規(guī)定支付范圍的藥品、診療項目，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

惡性腫瘤門診放療和化療參?；颊甙匆?guī)定選擇在基本醫(yī)療保險定點的二級及以上醫(yī)院、腫瘤?？漆t(yī)院治療的同時選擇在基本醫(yī)療保險定點的門診部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用中藥飲片進行治療的，按照門診特殊病種相關(guān)規(guī)定予以支付。